Aanmeldingsformulier Leidse Instrumentmakers School

Aanmeldingsformulier

1. Persoonlijke informatie

BSN

Achternaam

Tussenvoegsel

Voornamen

Roepnaam

Geslacht

Geboorteland

Geboorteplaats

Geboortedatum

Straat

Huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoon

Mobiel

E-mail *

E-mail controle *

2. Gegevens ouder / verzorger / voogd
Wij willen graag jouw ouder/verzorger/voogd informeren over activiteiten van de LIS, ook als je ouder bent dan 18. Vandaar dat we je vragen deze gegevens in te vullen.

Kopieer adresgegevens

Achternaam

Tussenvoegsel

Voorletters

Geslacht

Relatie

Straat

Huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoon

Mobiel

E-mail

Beroep

Kopieer adresgegevens

Achternaam

Tussenvoegsel

Voorletters

Geslacht

Relatie

Straat

Huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoon

Mobiel

E-mail

Beroep

3. Facturen

Facturen op naam van:

Plaats:

IBAN nummer:

4. Opleidingskeuze welke opleiding wil je gaan doen?

Locatie

Startjaar

Opleiding

5. Vooropleiding op welke school zit je nu?

Ik volg momenteel geen opleiding.

Naam school

Soort opleiding

Anders namelijk

Mentor

Telefoonummer

Diploma behaald?

Ja Nee Bij eerstkomend examen

6. Persoonlijk

Zijn er gezondheidsaspecten waarvan de school op de hoogte moet zijn? Ja Nee

Omschrijving:

Zijn er bijzondere gezinsomstandigheden waarvan de school op de hoogte moet zijn? Ja Nee

Omschrijving:

Is er sprake van een leerbelemmering? ( Bijvoorbeeld ADHD, Asperger of dyslexie)? * Ja Nee

Omschrijving:

Het niet melden van een leerbelemmering heeft gevolgen voor de toelaatbaarheid van de student. *

Wij verlangen een verklaring van de betreffende leerbelemmering *

7. Hoe ben je in aanraking gekomen met de Leidse instrumentmakers School?

Beurs

Informatiedag/voorlichting op een middelbare school

Internet

Mentor

Kennis

Meeloopdag

Anders

De gegevens konden niet worden opgeslagen, heb je wel een e-mail adres ingevuld waar we de gegevens naar kunnen sturen zodat je het aanmeldingsformulier weer kan laden ?

E-mail adres

De gegevens zijn met succes opgeslagen, je hebt per e-mail een link ontvangen waar je de gegevens mee kan laden.